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*姓名
先生 小姐
*居住地
縣市
*區域
鄉鎮市區
*出生年月日
月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
*有無擔保品
*介紹人
*擔保品是
汽車 機車 其他
*經常性月收入
20000以下 20001~30000 30001~40000 40000以上
*是否與家人同住
*驗證碼
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